اخر الاخبار:
مقاتلات تقصف عدة مواقع في سنجار - الأربعاء, 15 آب/أغسطس 2018 20:02
قتل متظاهر في البصرة - الأربعاء, 15 آب/أغسطس 2018 20:00
هكاري يتحدث في هنغاريا عن معاناة شعبنا - الأربعاء, 15 آب/أغسطس 2018 19:43
تحذيرات للعراقيين المسافرين الى ايران - الثلاثاء, 14 آب/أغسطس 2018 21:32
اردوغان للعبادي: مصير بلدينا واحد - الثلاثاء, 14 آب/أغسطس 2018 21:29
اعلان صادر عن السينودس الكلداني 7-13 اب 2018 - الثلاثاء, 14 آب/أغسطس 2018 21:27
  • Font size:
  • Decrease
  • Reset
  • Increase

محطات طبية

حمى القرم- الكونغو النزفية// د. انطوان صبري البنا

تقييم المستخدم:  / 0
سيئجيد 

د. انطوان صبري البنا

 حمى القرم- الكونغو النزفية

Crimean Congo Hemorrhagic Fever (CCHF)

اعداد الاستاذ الدكتور انطوان صبري البنا

 ماجستير ودكتوراه جامعة كورنيل الولايات المتحدة الامريكية واستاذ الفايروسات سابقا كلية الطب البيطري جامعة بغداد

 

مرض واسع الانتشار تنقله حشرة القراد يسببه فيروس حمى القرم–

الكونغو النزفية يؤدي الى وقوع أوبئة الحمى النزفية الفيروسية الشديدة، ويبلغ معدل الوفيات الناجمة عن هذا الوباء بين 10% و40% ويتوطن  في بلدان أفريقيا والبلقان والشرق الأوسط وآسيا و كان اول تسجيل للمرض في العراق في التاسع من ايلول 1979 تصاب الحيوانات مثل الأغنام والماعز والأبقار والجاموس بالعدوى عن طريق لدغة القراد المصاب بالعدوى وينتقل فايروس حمى القرم– الكونغو النزفية إلى البشر إما عن طريق لدغة القراد أو بالاتصال المباشر بدم أو أنسجة الحيوانات المصابة أثناء الذبح أو بعده مباشرة. وينتقل الفيروس من إنسان إلى آخر نتيجة الاتصال المباشر بدم الشخص المصاب أو إفرازاته أو أعضائه أو سوائل جسمه الأخرى ولا يوجد لقاح مضاد للفيروس لا للإنسان ولا للحيوان.

 

ألانتشار الجغرافي للمرض:

المرض يستوطن في مناطق واسعة من دول افريقيا واسيا وشرق اوربا والشرق الاوسط. وتقارير توضح عزل الفايروس او تثبيت المرض في اكثر من 30 دولة من اربعة مناطق عرض افريقيا (الكونغو و موريتانيا و اوغندا و نايجيريا و جنوب افريقيا والسودان والسينغال) وفي اسيا (الصين وكازاخزتان وطاجكستان واوزبيكستان وافغنستان وباكستان والهند) وفي اوربا (روسيا وبلغاريا  وكوسوفو وتركيا واليونان واسبانيا) والشرق الاوسط) العراق وايران والكويت والسعودية وعمان والأمارات العربية.

 

كما اوضحت منظمة الصحة العالمية لشرق البحر الابيض المتوسط WHO EMR ان هناك حالات فردية او في بعض الاحوال تكون على شكل جائحة في كل من بلدان افغانستان وايران والعراق والكويت وعمان وباكستان والسعودية والسودان والامارات العربية كما يلاحظ ارتفاع تدريجى بعدد الحالات سنويا. كما ان الدراسات المصلية التي شملت الحيوانات وجود المرض في كل من مصر والصومال وتونس. وان المرض متوطن في كل من ايران وافغانستان وباكستان خصوصا في المناطق الحدودية التي تربط تلك البلدان نظرا لحركة البدو وتجارة الحيوانات وجلود الحيوانات في باكستان وبين باكستان وايران وافغانستان ويعتقد ان هذا العمل يلعب دور كبير في نشر المرض بين الاشخاص الذين يرعون الحيوانات وجلودها او عن طريق القراد او ذبح تلك الحيوانات المصابة او من الاشخاص المصابين بالمرض.

التوزيع الجغرافي حمى القرم والكونغو النزفيةWHO EMR - 2017

 

الفايروس والحيوانات والقراد:

تصاب مجموعة واسعة من الحيوانات البرية والأليفة بفايروس حمى القرم– الكونغو النزفية منها الماشية والأغنام والماعز وحتى الخيل. ويمكن لعديد من الطيور مقاومة العدوى، لكنَّ النعام سريع التأثر وتنتشر العدوى بين صفوفه في مناطق تَوَطُّن الفيروس، حيث يمثل النعام السبب الأصلي وراء حالات الإصابة البشرية في جنوب افريقيا بدون  ظهور اعراض على النعام المصاب.

 

وتصاب الحيوانات بالعدوى عن طريق لدغة القراد المصابة بالعدوى ويظل الفيروس في مجرى دم الحيوانات لمدة أسبوع تقريباً بعد إصابتها، مما يسمح باستمرار دورة انتقال العدوى من القراد إلى الحيوانات ثم منها إلى قرادة ثانيةً عندما يلدغها قراد آخر. وعلى الرغم من أن عدداً من أجناس القراد يمكن أن تصاب بفيروس حمى القرم– الكونغو النزفية إلا أن الناقل الرئيسي للعدوى هو جنس الهايلوما. (Hylomma Sp) ويمكن اعتبار القراد مستودع طبيعي للعدوى إلى جانب انه هو الحشرة الناقلة وذلك لأنه ينقل العدوى إلى البيض والعذارى واليرقات والجيل التالي من القراد, وكذلك تعتبر الطيور البرية مخازن متنقلة للعدوى بما تحمل من قراد مصاب إلى الأماكن اللتي تهاجر إليها خصوصا الغربان.  كما ان الحيوانات تعمل كمضخم او مضاعف للفايروس virus amplifier.

 

القراد الناقل و الخازن لفايروس حمى القرم والكونغو النزفية

انتقال المرض الى الانسان

 

ينتقل فيروس حمى القرم– الكونغو النزفية إلى البشر إما عن طريق لدغة القراد أو بالاتصال المباشر بدم أو أنسجة الحيوانات المصابة أثناء الذبح أو بعده. وقد ظهرت معظم الحالات بين صفوف العاملين في تربية الحيوان، مثل العمال الزراعيين وعمال المجازر والأطباء البيطريين

وينتقل الفيروس من إنسان إلى آخر نتيجة الاتصال المباشر بدم الشخص المصاب أو إفرازاته أو أعضائه أو سوائل جسمه الأخرى. وقد ينتقل الفيروس أيضاً إلى المرضى في المستشفيات نتيجة سوء تعقيم المعدات الطبية وإعادة استخدام الإبر وتلوث اللوازم الطبية او الى كوادر الرعاية الصحية من اطباء ومساعديهم بالتماس المباشر بالمرضى مثال ما حدث سابقا في العراق في مستشفى اليرموك ومستشفى لاهور في الباكستان كذلك العاملين في مختبرات التشخيص اثتاء تعاملهم بالعينات  المرضية

 

اعراض المرض في الانسان

تعتمد طول فترة حضانة المرض على طريقة اكتساب الفيروس. فبعد الإصابة بالعدوى عن طريق لدغة القراد، تتراوح فترة الحضانة عادةً بين يوم وثلاثة أيام، وبحد أقصى تسعة أيام. أما فترة الحضانة بعد الاتصال بدم أو أنسجة ملوثة فتتراوح بين خمسة وستة أيام، وقد وصلت في بعض الحالات الموثقة إلى 13 يوماً

  وتظهر أعراض المرض فجأة، ومنها الحمى وآلام  في العضلات والدوخة وآلام الرقبة وآلام الظهر والصداع والتهاب العيون والحساسية للضوء. ومن الأعراض التي قد تظهر في بداية الإصابة بالفيروس الشعور بالغثيان والقيء والإسهال وآلام البطن والتهاب الحلق، تليها تقلبات مزاجية حادة وارتباك وقد يحل محل هذا التَهَيُّج الشعور بالنعاس والاكتئاب بعد يومين إلى أربعة أيام، وقد تتركز آلام البطن في الربع العلوي الأيمن مع حدوث تضخم ملحوظ في الكبد

ومن العلامات السريرية الأخرى سرعة نبضات القلب وتضخم الغدد اللمفاوية وظهور طفح نمشي او نقطي (ناتج عن النزف تحت الجلد)  و كذك على البطانة الداخلية المخاطية كتلك الموجودة في الفم والحلق وعلى الجلد. وقد يتطور الطفح النقطي المجال لافات أكبر من الطفح الجلدي يسمى الكدمات، وظواهر نزفية أخري منها الرعاف و النزف الفموي. وعادةً ما تظهر دلائل على حدوث التهاب في الكبد، وقد يعاني المرضى ذوي الحالات الخطيرة من تدهور سريع في وظائف الكلى أو فشل كبدي أو رئوي مفاجئ بعد اليوم الخامس من المرض

ويبلغ معدل الوفيات الناجمة عن حمى القرم– الكونغو النزفية حوالي 30%، وتحدث الوفاة في الأسبوع الثاني من المرض. وبوجه عام يبدأ التحسن في حالة المرضى الذين يستردون عافيتهم في اليوم التاسع أو العاشر بعد ظهور المرض.

 

الفايروس المسبب

الفيروس المسبب من نوع الفايروسات المغلفة و الحامل للحامض النووي الرايبي RNA والمصنف تحت عائلة البونيا Bunyaviridae وجنس Nairovirus وحاليا تعرف الباحثين على اكثر من سبعة انواع وراثية او جينية للفيروس في العالم. كما ان عائلة فايروسات البونيا تضم ايضا فيروس الوادي المتصدع Rift Valley fever Virus الذي ينتقل بواسطة البعوض و يؤدي الى ظهور وباء مميت في كل من الحيوانات وحمى نزفية في الانسان.

 

ومن مواصفات فيروس حمى القرم والكونغو االنزفية انه يبقى ثابتا او محافظا على حيويته لمدة تصل الى عشرة ايام في نماذج الدم المصاب تحت درجة حرارة 40م ومن الافرازات الرطبة الى سبعة ساعات تحت درجة 37م و 11 يوم في درجة حرارة 20م و 15 يوم في درجة 4م اما في النماذج الجافة فيبقى لمدة 90 دقيقة الى 24 ساعة.

 

كما ان الفايروس حساس للتجميد في المجمدات الاعتيادية (-20م) ولهذا السبب يستبعد انتقاله عن طريق اللحوم المجمدة المستوردة.

 كما ان الفايروس يفقد حيويته بمدة 30 دقيقة بدرجة 56م و 15 دقيقة بدرجة 60م ويفقد حيويته عند معاملته بالمذيبات الدهنية  كالايثر والكحول والحوامض والقواعد اقل من PH6 و2% Hypochlorite 2% Glutaraldehyde والفورمالين ومعظم المعقمات  والمطهرات كالايزول وغيرها التي تستخدم في المستشفيات والمختبرات  و حساس للاشعة فوق البنفسجية.

 

التشخيص المختبري

  الفحوصات العامة

1     انخفاض في اعداد كريات الدم البيضاء  Leucopenia خصوصا الصفائح الدموية والعدلات hromocytopenia and  Neutropenia

2     انخفاض في مستوى الهيماتوكرت Hematocrite 

3     ارتفاع في انزيمات الكبد  AST and ALT

4     ارتفاع البروتين والدم في البول roteinuria and Hematuria

5     ارتفاع طفيف في ازوت الدمِAzotemia وارتفاع في بليبورن  الدم Biirubine

 

الفحوصات الفايروسية:

 تتم بطريقتين: الاولى بتشخيص الاجسام المناعية المضادة في مصل الشخص المصاب. والثانية تعتمد على تشخيص الفيروس بعزله مختبريا او تشخيص مستضداته او تشخيص حامضه النووي..

 1  تشخيص الاضداد او الاجسام المناعية والتي يمكن تشخيصها بعد اليوم التاسع من العدوى في المصل على شكل الكلوبيلين المناعي IgM ثم يتحول بالمدة الى IgG و تتم  بالاختبارات التالية:

ELISA IgM ( Immuno Capture ) or IgG

اختبار التألق المناعي غي المباشر IFAT يجرى على خلايا مصابة بالفايروس (تستورد) أختبار التعادل المصلي للفيروس NT

2  تشخيص الفايروس: تتم كما يلي

 تقنية تفاعل البوليمريز للاستنساخ العكسي المتسلسل للحامض النووي الفايروسي  RT-PCR  والتي تتم بعد استخلاص  الحامض النووي الفايروسي من الدم او الانسجة او خلايا الزرع النسيجي.

عزل الفايروس في خلايا الزرع النسيجي: تستخدم انواع عديدة من الخلايا الحية منها خلايا كلية القردة Vero  و BHK 21 وغيرها علما سبق اننا تمكنا من عزل الفايروس عام 1979 عترة اليرموك في خلايا كلية الحملان و خلايا .BHK 21

نظرا لخطورة وامراضية فايروس حمى القرم والكونغو النزفية العالية في البشر يستوجب تطبيق التعليمات  الخاصة خصوصا من وسائل الامن والسلامة البايولوجية عند التعامل مع النماذج المرضية في المختبرات خصوصا عند عزل الفايروس وتتم في مختبرات خاصة عالية الامان و الاحتراس البايولوجي (BSL- 4) Bio-Safety level 4

اما في حالة ابطال حيوية الفايروس في العينات باستخدام اشعة كاما او الفورمالديهايد او الحرارة او غير ذلك فيمكن بعد  ذلك استخدامها في فحوصات معينة مثال الاختبارات المصلية.

 

تشخيص الاصابة بفايروسCCHF بتشخيص الاضداد والفايروس

 

الفايروسات النزفية  الأخرى:

1 فايروس ايبولا  Ebola Virus ينتشر في دول افريقيا  يصيب الانسان والقردة و لا يصيب  الحيوانات الحقلية

2 فايروس  حمى الوادي المتصدع Rift Valley fever virus يصيب الانسان والحيونات الحقلية ويسبب الاجهاض والهلاك وينتقل بواسطة البعوض

3 فايروس حمى لاسا  Lassa fever virus ينتقل عن طريق القوارض الى الانسان

4 فايروس هانتا  Hanta virus والذي يسبب مرض الحمى النزفية المتلازمة الكلوية والعائل الخازن لهذا الفايروس القوارض

5 فايروس حمى الدنك و فايروس الحمى الصفراء ينتقل عن طريق البعوض

 

السيطرة على انتقال وانتشار المرض:

1     مكأفحة القراد بصورة دورية ومنتظمة كل اسبوعين بالرش اوبالتفطيس للحيوانات بالمبيد الفعال كذلك رش اماكن تكاثر  واختفاء القراد في الحضائر.

2     العمل على الحد من تربية الاغنام والماعز والماشية في بيوت سكن البشر

3     تقييد حركة الحيوانات السليمة الى المناطق المصابة او التي ثبت اصابة البشر فيها

4     العمل على منع ذبح الحيوانات خارج المجازر وتكون العملية باشراف الطبيب البيطري

5     للحد من خطر انتقال العدوى من الحيوان الى الانسان ينبغي  ارتداء الكفوف المطاطية الواقية و الملابس الواقية اثناء التعامل مع الحيوانات او انسجتها في اماكن توطن المرض ولا سيما اثناء اجراء عمليات الذبح واتلاف تلك النماذج باشراف الطبيب البيطري في المجازر.

6     ارتداء الكفوف والملابس الواقية عند رعاية المرضى المشتبه بحالتهم او المصابين من قبل الاشخاص الملامسين) قبل نقلهم الى مستشفيات ألعزل (وغسل اليدين المنتظم بعد رعاية المرضى المصابين وزيارتهم.

7     يستوجب لجميع العاملين في مجال الرعاية الصحية) من اطباء و مساعديهم ومضمدين ومعينين) الذين يقومون بمعالجة ورعاية مرضى يشتبه في اصابتهم بفيروس حمى القرم والكونغو النزفية اوبعد التاكد من اصابتهم, ان ينفذوا جميع التعليمات والتحوطات الازمة لمنع  انتقال العدوى اليهم  باستخدام معدات الوقاية الشخصية والصحية  واتباع طرق مأمونة  اثناء تعاملهم مع العينات المأخوذة ومعالجة المرضى ونقل ودفن المتوفين.

8     يستوجب لجميع الاشخاص العاملين في مختبرات التشخيص الطبي والبيطري التعامل بحذر مع العينات المشتبه بها المرسلة من مستشفيات العزل  ومعاملتها بالطريقة المناسبة لمنع حدوث العدوى اثناء اجراء فحوصات الدم والاضرار الاعتيادية والفحصوات المصلية او السيرولوجية او استخلاص الحامض النووي الفايروسي وان تتم في مختبرات تتوفر فيها كابينات خاصة لتامين السلامة و الامان من التلوث و تسرب العوامل البايوجية الى الجو الخارجي اما في حالة عزل الفايروس من العينات والقراد يستوجب ارسال العينات الى المختبرات المرجعية BSL-4 Lab لمنظمة الصحة العالمية مثال CDC في ولاية جورجيا الولايات المتحدة الامريكية كما يستوجب اتباع التعليمات و الطرق الاساسية المعتمدة لأرسال العينات الى تلك المختبرات.

9     التعاون مع المنظمات الدولية مثال منظمة الصحة العالمية ومنظمة الغذاء والزراعة الدولية وغيرها لغرض توفيرالمعدات  المختلفة  للوقاية والاحتراس والعدد والامصال المرجعية ودعم مختبرات التشخيص وارسال العينات المشتبه بها واعلام تلك المنظمات حال الاشتباه بالمرض.

10   العمل على دعم مختبر التشخيص المركزي من حيث معدات السلامة و الامان و توفير العدد الخاصة بالتشخيص المصلي و كذلك مختبرات التشخيص في الجامعات لاجراء مسح مصلي للحيوانات خصوصا في البؤر المصابة سنويا قبل وبعد موسم تكاثر القراد لغرض كشف مدى انتشار الفايروس.

11   حظر استيراد الحيوانات الحية من الدول التي يتوطن فيها المرض.

 

التشخيص الأولي لفايروس حمى القرم-الكونغو النزفية في العراق 

 في اوائل شهر ايلول عام 1979 اخبرنا من قبل الدكتورة نوال الجنابي استاذة الفايروسات كلية الطب الجامعة المستنصرية بوجود حالات خطرة راقدة في مستشفى اليرموك بغداد وطلبت منا التعاون لغرض تشخيص الحالة وذلك لتوفر الخبرة الازمة ومختبرفايرولوجي في كلية الطب البيطري جامعة بغداد تتوفر فيه وسائل عزل الفايروس وتشخيصه (الفضل يعود الى الدكتور مضر الفلوجي الذي انشأ المختبر) . و في اليوم التالي اتصل بنا (د انطوان البنا ود حامد طنطاوي (/ مدير عام الوقايئة الصحية د سعدون التكريتي ومعاونه د فيلكس جرجي ومدير مستشفى اليرموك واخبرونا بخطورة الحالة وطلبوا منا المساعدة في التشخيص وعلى اثرها تم تشكيل لجنة علمية وفنية من اخصائي الفايروسات في القطر وكما يلي:

1 الدكتور حامد حسن طنطاوي / كلية الطب البيطري جامعة بغداد

2 الدكتور انطوان صبري البنا / كلية الطب البيطري جامعة بغداد

3 الدكتور مصلح المصلح  / كلية الطب  جامعة بغداد

4     الدكتورة نوال الجنابي /  كلية طب المستنصرية

5     الدكتور محمد عماد / كلية طب البصرة

6     الدكتور مالك اسطيفان / كلية الطب البيطري جامعة بغداد

وكذلك تم تشكيل لجنة من مدير عام الوقايئة الصحية ومعاونه ومدير مستشفى اليرموك ومستشفى ابن الخطيب للحميات والاطباء الاخصائين في مستشفى اليرموك.

ولأجل البدء بالعمل صدرت التعليمات والتوجيهات باعتبارمختبر الفايرولوجي في كلية الطب البيطري مختبرا مرجعيا للحمى النزفية في القطر وتم اتخاذ اجرأأت الحظر لمنع دخول الاشخاص الغرباء الى المختبر واستعمال جميع الوسائل المتوفرة لمنع تسرب اي شيء الى الخارج وبدا عمل اللجنة الفنية بجمع المعلومات عن الحالات المرضية الراقدة في مستشفى اليرموك وتمثلت بما يلي:

 علما لم يكن احد يعلم عن العامل المسبب لمرض الحمى النزفية في العراق الا بعد تاريخ السابع من ايلول عام 1979حيث كانت تعرف الحالات وتنتهي بالوفاة و يكتب عنها حمى نزفية فقط هذا ما ذكر لنا الدكتور حكمت حبيب الاستاذ المعروف و الاخصائي بامراض الدم في مستشفى اليرموك التعليمي.

ومن المعلومات الاولى التي تم الحصول عليها هو ادخال امراءة شابة بعمر 24 عام الى قسم الباطنية في مستشفى اليرموك التعليمي بتاريخ 7 ايلول 1979 بعد احالتها من مستشفى الرمادي  على اثر اجهاض بالاضافة الى نزف شديد لم يسيطرعليه من المهبل وبعد يومين فارقت المريضة الحياة بالرغم من الرعاية والمتابعة المتواصلة من قبل الطبيب المقيم باعطاءها الدم المغذي ولعدة مرات. مباشرة وبعد اربعة ايام ظهرت على الطبيب المقيم ومعينة  الردهة اعراض الحمى ثم النزف العام والشديد والصدمة وفارقا الحياة بعد اربعة ايام من ظهور الاعراض المرضية علما ان كل من الطبيب والمعينة كانوا على تماس مباشر مع المريضة الاولى ودمها النازف.

ارسلت لنا عينات من كبد المعينة المرحومة بصورة مبردة وتم التعامل معها مباشرة في كابينة االامان والاحتراس البايولوجي البسيط Laminar Flow والوحيد في الكلية وبعدها حضرت  العينات وحقنت في نوعين خلايا الزرع النسيجي وهما خلايا الخط الزرعي BHK-21 وخلايا كلية الحملان وبعد 4-5 ايام من الحقن ظهور التاثير المرضي الفايروسي في الخلايا وازدياد التاثير المرضي في الخلايا بمرور الوقت مما يدل عن فايروس معين احدث هذا التاثير في الخلايا المحقونة. وفي اثناء تلك الفترة تم استدعاء خبير منظمة الصحة العالمية بمرض الحمى النزفية  الدكتور سمبسن SimpsonDr. وزار مختبرنا واطلع على العمل والنتائج التي توصلنا اليها واعجب بما تم بالرغم من اننا نعمل في مختبر لا تتوفر فيه وسائل الامان والاحتراس البايولوجي واننا نشكر الله على سلامتنا  ولحين انتهاءنا من هذه المهمة. كما قام د سمبسن بتزويدنا بمصل مضاد مرجعي لفايروس حمى القرم والكونغو النزفية وبموجب ذلك تم تشخيص الفايروس المعزول بانه فايروس حمى القرم والكونغو النزفي في اختبار تثبيت المتمم والتعادل الفايروسي واطلق عليه عترة اليرموك كما تم يعد ذلك دعم و صحة نتائجنا بارسال عينات مرضية الى مختبرات الصحة العالمية في بريطانيا وامريكا كما تم تثبيت وجود الفايروس في عينات مرضية فحصت بالمجهر الالكتروني في كلية الطب جامعة بغداد.

كما اجريت دراسة لاحقة تظهر انتشار الاجسام المناعية المضادة للفايروس في مجموعات معينة من البشر الملامسين للمرضى  واطباء بشر واطباء بييطرين وعاملين في مختبرات التشخيص والعاملين في المجازر باستخدام الفايروس المعزول في تقنية تثبيت  المتمم واثبت الدراسة انه نسبة عالية من هذه المجموعات تحمل في امصالها  اضداد لفايروس حمى القرم والكونغو النزفية بدون اعراض نزفية.

كما قامت الدكتورة شوني ميخائيل في دراستها لبحث الماجستير بعد تلك الفترة انتشار اضداد الفايروس في انواع في الحيوانات منها: الابقار والجاموس والاغنام والماعز والخيل والحمير والجمال وكانت النتيجة ان جميع هذه الحيوانات قد تعرضت لهذا الفايروس وبنسب متفاوته. كما انها تمكنت من تشخيص الفيروس من نماذج من القراد الذي تم جمعه من حضائر الحيوانات.

        

العلامات المرضية المميزة المصابين بحمى القرم و الكونغو النزفية الراقدين في مستشفى ابن الخطيب للحميات عام 1979

 

 

 

أضف تعليق


للاتصال بالموقع

عنوان البريد الإلكتروني هذا محمي من روبوتات السبام. يجب عليك تفعيل الجافاسكربت لرؤيته.

عنوان البريد الإلكتروني هذا محمي من روبوتات السبام. يجب عليك تفعيل الجافاسكربت لرؤيته.

عنوان البريد الإلكتروني هذا محمي من روبوتات السبام. يجب عليك تفعيل الجافاسكربت لرؤيته.